К противотуберкулёзным препаратам резерва относят: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны, а также новые препараты - рифапентин, спарфлоксацин и др.
Резервные противотуберкулёзные препараты применяют под наблюдением противотуберкулёзного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулёза.
Канамицин, амикацин
КАНАМИЦИН (Kanamycini) C18H36N4O11 (противотуберкулёзный препарат резерва)
АМИКАЦИН (Amikacin) C22H43N5O13 (противотуберкулёзный препарат резерва)
Противотуберкулёзные препараты канамицин и амикацин относятся к классу аминогликозидов, по оказанию действия на МБК схожи со стрептомицином. Целесообразно применять при устойчивости к стрептомицину. Однако устойчивость к канамицину вызывает полную перекрестную устойчивость к амикацину.
Они должны рассматриваться как один и тот же препарат. Устойчивость к канамицину (амикацину) вызывает также устойчивость к стрептомицину. Штаммы микобактерий, устойчивые к канамицину, амикацину, стрептомицину, чувствительны к капреомицину.
Форма выпуска. Препараты выпускаются в виде стерильного белого порошка для внутримышечных инъекций в ампулах по 250 мг, 500 мг и 1т. Порошок разводят в 2 мл 0,9 % физиологического раствора или воды для инъекций.
Оптимальная дозировка препарата — 15 мг/кг массы тела, обычно от 750 мг до 1 г назначают ежедневно или 1 раз в неделю в виде глубоких внутримышечных инъекций. Продолжительность ежедневного лечения составляет 3—4 мес. При необходимости возможно назначение препарата в такой же дозе 2—3 раза в неделю на фоне продолжения лечения при наблюдении за побочными реакциями.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, в т.ч. к другим аминогликозидам; поражение слухового и вестибулярного аппарата нетуберкулёзной этиологии, в т.ч. неврит слухового нерва, нарушение функции почек (почечная недостаточность, уремия, азотемия), тяжелые заболевания сердца и органов кроветворения.
У больных с почечной недостаточностью следует уменьшить или увеличить интервалы между введениями во избежание накопления препарата. У таких больных во время применения канамицина нужно регулярно исследовать функцию почек.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, парестезия, подергивание мышц, судороги, тремор, сонливость, нарушение нейро-мышечной передачи (мышечная слабость, затруднение дыхания, апноэ), психоз, нарушения слуха (ощущение «закладывания» или шум в ушах, понижение слуха с уменьшением восприятия высоких тонов, необратимая глухота) и равновесия (нескоординированность движений, головокружение, неустойчивость).
Капреомицин
КАПРЕОМИЦИН (Capreomycin) C25H44N14O8 (противотуберкулёзный препарат резерва)
Противотуберкулёзный препарат бактерицидный препарат капреомицин класса полипептидов, получаемый из Streptomyces capreolus. По механизму действия капреомицин сходен со стрептомицином.
Препарат целесообразно использовать для лечения больных с лекарственной устойчивостью к стрептомицину, канамицину и амикацину, тик как у него нет перекрестной устойчивости с другими аминогликозидами.
Форма выпуска и дозировка.
Капреомицина сульфат выпускается в виде стерильного белого порошка для внутримышечных инъекций в ампулах по 100 ед, что эквивалентно 1 г капреомициновой основы. Его необходимо растворять в 2 мл 0,9% водного раствора хлорида натрия для инъекций. Для полного растворения препарата требуется 2 — 3 мин. Обычная дозировка составляет 1 г однократно в день (однако следует избегать превышения 20 мг/кг массы тела в течение 40—120 дней), после чего данная доза должна назначаться 2 — 3 раза в неделю из-за резко возрастающего в данный период риска развития серьезных побочных реакций.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, детский возраст (безопасность и эффективность применения не определены).
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ.
Применения капреомицина следует избегать у лиц со сниженным слухом или почечной недо¬статочностью. Во время лечения рекомендуется контролировать содержание электролитов и мочевины крови. Препарат лучше не назначать детям.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Напоминают побочные реакции стрептомицина и выражаются, главным образом, шумом в ушах, головокружением и реже — снижением слуха. Может появиться повышение уровне креатинина сыворотки крови и мочевины. Известны случаи возникновения гипокалиемии, гипокальциемии и гипомагниемии. Редко могут развиться генерализованные кожные реакции и гепатит. Если препарат не вводится в виде глубоких внутримышечных инъекции, могут появиться боль и опухоль в месте укола.
ПРИМЕНЕНИЕ У БЕРЕМЕННЫХ
Противопоказан!
Этионамид, протионамид
ЭТИОНАМИД (Ethionamide) C8H10N2S (противотуберкулёзный препарат резерва)
ПРОТИОНАМИД (Protionamide) C9H12N2S (противотуберкулёзный препарат резерва)
Противотуберкулёзные препараты бактерицидные препараты из класса тиамидов, блокирующие синтез миколовой кислоты. После отщепления тиамидной группы пропилизоникотиновая кислота в микробной клетке выступает антагонистом никотиновой кислоты. Их химическая структура напоминает тиамиды, с которыми существует частая и частичная перекрестная устойчивость. Устойчивые к тиацетазону (тибону) микобактерии часто чувствительны к этионамиду (протионамиду).
Форма выпуска и дозировка.
Этионамид и протионамид обычно назначают в виде таблеток по 125 или 250 мг. Оптимальная максимальная суточная доза 15—20 мг/кг массы тела или 1 г. Обычная доза 500 мг или 1 г ежедневно в зависимости от массы тела и переносимости. Только небольшая часть больных может принимать более 750 мг препарата ежедневно.
Во избежание приступов тошноты больные могут принимать препарат с молоком. Больным, проходящим лечение под непосредственным контролем, суточная доза 750 мг может вводиться и дна приема: 250 мг под наблюдением и 500 мг самостоятельно через 10— 12 ч.
Считается, что протионамид лучше переносится, чем этионамид. Основные признаки непереносимости — отсутствие аппетиту тошнота, металлический привкус, отрыжка. Примерно у 10% вольных возникает гепатит, но он редко опасен. При поражениях печени может развиться желтуха.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, острый гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, цирроз печени и другие заболевания печени в фазе обострения, хронический алкоголизм, почечная недостаточность, детский возраст (не рекомендуется назначать детям до 14 лет).
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, нарушение концентрации внимания, парестезия, галлюцинации, возбуждение, тревожность, сонливость или бессонница, депрессия, слабость.
Со стороны органов ЖКТ: диспептические явления (металлический привкус во рту, отрыжка с тухлым запахом, тошнота, рвота), анорексия, сухость во рту или гиперсаливация, диарея, метеоризм, боль в животе, гепатотоксические реакции вплоть до развития гепатита.
Прочие: тахикардия, нарушение менструального цикла, уменьшение массы тела, эпизоды гипогликемии у больных сахарным диабетом, кожные и другие аллергические реакции.
Офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин
ОФЛОКСАЦИН (Ofloxacin) C18H20FN3O4 (противотуберкулёзный препарат резерва)
ЦИПРОФЛОКСАЦИН (Ciprofloxacin) C17H18FN3O3 (противотуберкулёзный препарат резерва)
ЛОМЕФЛОКСАЦИН (Lomefloxacin) C17H19F2N3O3 (противотуберкулёзный препарат резерва)
Противотуберкулёзные препараты бактерицидные препараты из класса фторхинолонов, офлоксацин и ципрофлок¬сацин оказывают бактерицидное действие in vitro на МБТ. Есть основания считать, что они эквивалентны по терапевтической эффективности при использовании в комбинации с другими, препаратами. У этих препаратов нет перекрестной устойчивости с другими противотуберкулёзными средствами, но между офлоксацином и ципрофлоксацином отмечается полная перекрестная устойчивость.
Форма выпуска и дозировка.
Фторхинолоны выпускаются в таблетках, содержащих 200 мг офлоксацина, 250 мг ципрофлоксацина, 400 мг ломефлоксацина. На начальной фазе лечения обычная суточная доза офлоксацина составляет 600 — 800 мг (3—4 таблетки), а ципрофлоксацина — 1000—1500 мг (4—6 таблеток). Если в фазе продолжения лечения доза в 800 мг плохо переносится, ее можно сократить (400 мг офлоксацина). При плохой переносимости препарата суточная доза может назначаться однократно (особенно при лечении под непосредственным контролем) или же ее вводят в 2 приема с 12-часовым интервалом.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность (в т.ч. к другим фторхинолонам), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, детский и подростковый возраст (до 18 лет, окончания периода интенсивного роста — для системного применения); в офтальмологии: вирусный кератит, детский возраст (до 1 года — для глазных капель, до 2 лет — для глазной мази).
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ.
Данные препараты не следует назначать беременным и детям, так как они могут вызвать задержку роста и повредить растущие хрящевые ткани. Из-за нежелательного взаимодействия лекарственных средств следует избегать применения антацидных средств, препаратов железа и цинка.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Могут проявляться в виде желудочно-кишечных расстройств (отсутствие аппетита, тошнота, рвота) или невротических симптомов (головокружение, головная боль, перепады настроения и, редко, конвульсии).
Циклосерин, теризидон
ЦИКЛОСЕРИН (Cycloserine) C3H6N2O (противотуберкулёзный препарат резерва)
ТЕРИЗИДОН (Terizidon) C14H14N4O4 (противотуберкулёзный препарат резерва)
В обычной дозировке оказывают бактериостатическое действие. Противотуберкулёзный препарат теризидон — это комбинация двух молекул циклосерина. Теризидон угнетает активность аланин-рацемазы, в результате чего нарушается синтез клеточной оболочки. Этот антибиотик не имеет перекрестной устойчивости с другими препаратами (этионамидом, циклофероном, пиразинамидом или канамицином). В настоящее время используется для предупреждения устойчивости к другим резервным препаратам.
Форма выпуска и дозировка.
Препарат для приема per оs в таблетках или капсулах по 250 мг циклосерина, 300 мг теризидона. Максимальная суточная доза 15—20 мг/кг массы тела, обычная дозировка 500 —750 МГ циклосерина, 600 мг теризидона. Большинство больных не переносит более 750 мг (в фазе продолжения — более 500 мг) ежедневно.
Суточная доза может назначаться в два приема: циклосерин -250 мг утром и 500 мг через 12 ч; теризидон — 300 мг 2 раза в день е 12-часовым интервалом.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, эпилепсия, депрессия, выраженное возбуждение, психоз, тяжелая почечная недостаточность, алкоголизм.
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ.
Ввиду побочных реакций при применении циклосерина очень важно контролировать реакции ЦНС, Иногда рекомендуется назначение небольших доз транквилизаторов для устранения бессонницы. Пиридоксин может снизить невротические проявления. Следует избегать применения циклосерина больным эпилепсией, психическими заболеваниями и алкоголизмом. Препарат следует очень осторожно применять для лечения больных с почечной недостаточностью.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Проявляются в виде головокружения, невнятной речи, конвульсий, головной боли, тремора, бессонницы, спутанности сознания, депрессии. Следует наблюдать за настроением больного, так как существует риск самоубийства как последствия побочного действия препарата. В очень редких случаях могут развиться генерализованные аллергические реакции и гепатит.
ПАСК
ПАСК (пара-Аминосалициловая кислота)
(PASK — para-aminosalicylic acid, PAS) C7H7NO3 (противотуберкулёзный препарат резерва)
Противотуберкулёзный препарат ПАСК — бактериостатический препарат эффективно применялся в комбинации с изониазидом для предупреждения развития устойчивости к изониазиду. ПАСК, широко использовавшаяся 30 лет назад, в настоящее время назначается редко. Механизм действия основан на конкурентных взаимоотношениях с парааминобензойной кислотой.
Форма выпуска и дозировка.
Выпускается в 2-х видах:
1 - таблетки в сахарной оболочке, включающие парааминосалицилат натрия, содержание ПАСК — 0,5 г;
2 - гранулы в кислотоустойчивой оболочке, быстро растворяющейся в нейтральной среде.
Выпускается в лачках по 4 г препарата.
Суточная доза таблетированного препарата 150 мг/кг массы тела или 10—12 г в сутки в 2 приема. Рекомендованная схема: 5—6 г (10—12 таблеток) каждые 12 ч. Суточная доза препарата в гранулах такая же. Есть данные о том, что меньшая доза (4 г каждые 12 часов или 8 г в сутки) лучше переносится.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, в т.ч. к другим салицилатам, тяжелые заболевания почек и печени (почечная и/или печеночная недостаточность, нефрит нетуберкулёзной этиологии, гепатит, цирроз печени), амилоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит (обострение), микседема (некомпенсированная), декомпенсированная сердечная недостаточность (в т.ч. на фоне порока сердца), эпилепсия.
В/в введение (дополнительно): тромбофлебит, нарушение свертываемости крови, выраженный атеросклероз.
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ.
Лучше избегать применения препарата у больных с почечной недостаточностью, поскольку может ухудшиться кислотно-основное равновесие в организме. Не следует назначать натриевую соль, если показан ограниченный прием натрия.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Проявляются в виде желудочно-кишечных расстройств, кожных и других аллергических реакций, нарушения функции печени. Может, развиться гипокалиемия. Кроме диареи могут появиться потеря аппетита, тошнота, рвота и неприятные ощущения в животе. Эти реакции можно уменьшить, назначая препарат после еды или с молоком. При необходимости следует снизить лозу и снова увеличить ее через несколько дней.
Поскольку ПАСК воздействует на щитовидную железу, длительный прием больших доз препарата может вызвать гипотиреоз и зоб. Эти реакции обратимы при отмене препарата.
Рифабутин
РИФАБУТИН (Rifabutin) C46H62N4O11 (противотуберкулёзный препарат резерва)
Противотуберкулёзный препарат РИФАБУТИН — полусинтетический антибиотик из группы ансамицинов.
Эффективен в отношении внутриклеточно и внеклеточно расположенных микроорганизмов. Селективно ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу чувствительных бактерий. Оказывает бактерицидное действие. Высокоактивен в отношении Mycobacterium spp. (М.tuberculosis, М.avium intracellulare complex и другие атипичные микобактерии). От 1/3 до 1/2 штаммов M.tuberculosis, резистентных к рифампицину, чувствительны к рифабутину, что указывает на неполную перекрестную резистентность между этими антибиотиками. Активен также в отношении многих грамположительных микроорганизмов. При монотерапии быстро развивается устойчивость.
Спиропиперидильное производное рифамицина S, высоколипофильное соединение. Красно-фиолетовый порошок. Растворим в хлороформе и метиловом спирте, плохо растворим в этиловом спирте, практически нерастворим в воде.
Способ применения и дозы.
Внутрь, независимо от приема пищи, 1 раз в сутки, ежедневно или через день.
Взрослым по 150–300 мг/сут (не более 600 мг/сут) в течение 6 мес с момента получения отрицательного посева.
Нетуберкулёзная микобактериальная инфекция — по 450–600 мг/сут до 6 мес с момента получения отрицательного посева (в комбинации с другими препаратами). При клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин дозу уменьшают на 50%.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, в т.ч. к другим ансамицинам (например рифампицину).
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ.
В ходе лечения следует тщательно контролировать функцию печени и картину периферической крови. С осторожностью применять у пожилых пациентов, учитывая возможные возрастные изменения функции печени и связанный с этим риск кумуляции и гепатотоксичности.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, изменение вкуса (дисгевзия), диарея, абдоминальные боли, повышение активности печеночных трансаминаз, желтуха.
Со стороны костно-мышечной системы: артралгия, миалгия.
Аллергические реакции: лихорадка, сыпь; редко - эозинофилия, бронхоспазм, анафилактический шок, увеит.
